Hydroxyzine (Atarax) : un anxiolytique non addictif, parfois utilisé en relais des benzodiazépines

L'hydroxyzine (Atarax) n'est pas une benzodiazépine. C'est un antihistaminique H1 qui possède, en plus de son effet antiallergique, une action anxiolytique et sédative démontrée. Disponible sur ordonnance, sans potentiel de dépendance ni de tolérance aux doses thérapeutiques, il est parfois proposé comme alternative ou adjuvant lors du sevrage des benzodiazépines. Cette page explique son mécanisme, ce que dit réellement la recherche, et ses limites importantes — en particulier le risque d'allongement du QT.

Qu'est-ce que l'hydroxyzine ?

L'hydroxyzine est un antihistaminique H1 de première génération, commercialisé en France principalement sous le nom Atarax. Contrairement aux antihistaminiques récents (cétirizine, loratadine…), elle franchit facilement la barrière hémato-encéphalique, ce qui explique ses effets centraux : sédation, anxiolyse, et légère action anticholinergique (bouche sèche, constipation possible).

Son mécanisme anxiolytique n'est pas entièrement élucidé, mais il passe principalement par le blocage des récepteurs histaminiques H1 centraux, impliqués dans l'éveil et la modulation de l'anxiété. L'hydroxyzine n'agit pas sur les récepteurs GABA-A (cibles des benzodiazépines) : elle n'entraîne donc pas de tolérance, pas de dépendance physique, et pas de syndrome de sevrage propre aux doses thérapeutiques habituelles.

Efficacité dans le trouble anxieux généralisé (TAG)

L'hydroxyzine est l'un des rares anxiolytiques non benzodiazépiniques dont l'efficacité dans le trouble anxieux généralisé (TAG) est confirmée par des essais contrôlés randomisés et une revue systématique.

La revue Cochrane de Guaiana et al. (2010) a analysé 5 études portant sur 884 patients. Conclusions principales :

• L'hydroxyzine est significativement plus efficace que le placebo dans la réduction des symptômes anxieux (odds ratio 0,30 en faveur de l'hydroxyzine).
• L'efficacité est comparable aux benzodiazépines et à la buspirone sur les données disponibles.
• Elle n'entraîne pas de syndrome de rebond ni de symptômes de sevrage à l'arrêt, contrairement aux benzodiazépines.
• Principal effet indésirable : la somnolence, plus fréquente qu'avec les comparateurs actifs.

Des essais plus anciens (Ferreri et al., 1994 ; Ferreri et Hantouche, 1998) avaient déjà montré une supériorité sur placebo dès la première semaine, avec une amélioration cognitive plus rapide qu'avec le lorazépam dans une étude comparative.

Limite à connaître : les études disponibles sont de qualité méthodologique variable, avec des effectifs souvent modestes. La revue Cochrane ne recommande pas l'hydroxyzine en traitement de première ligne du TAG en raison de ce niveau de preuve limité, mais reconnaît son efficacité réelle.

Pourquoi elle est citée comme alternative aux benzodiazépines

Le principal argument en faveur de l'hydroxyzine dans ce contexte est l'absence de potentiel addictif. Là où les benzodiazépines créent une dépendance physique dès quelques semaines d'usage régulier, l'hydroxyzine ne provoque ni tolérance aux doses usuelles, ni besoin compulsif d'augmenter les doses, ni syndrome de sevrage à l'arrêt progressif.

Cela en fait une option que certains médecins proposent dans deux situations :

• Prévention : chez un patient anxieux, comme alternative initiale aux benzodiazépines pour éviter d'entrer dans un cycle de dépendance.
• Adjuvant du sevrage benzo : pour aider à gérer une partie des symptômes anxieux pendant la phase de réduction des benzodiazépines, sans ajouter une nouvelle substance addictive.

Ce second usage reste cependant empirique : il n'existe pas d'essai clinique randomisé de grande taille validant spécifiquement l'hydroxyzine comme adjuvant dans le sevrage des benzodiazépines. Son utilisation dans ce contexte repose sur son profil pharmacologique favorable (absence d'interaction directe sur GABA-A, pas de dépendance) et sur l'expérience clinique de certaines équipes.

Limites et effets indésirables à connaître

Somnolence et sédation

La somnolence est l'effet indésirable le plus fréquent : elle touche environ 28 % des patients dans les essais (contre 14 % sous placebo). Elle peut être utile le soir pour faciliter l'endormissement, mais elle représente une gêne en journée et contre-indique la conduite pendant la période d'adaptation. Elle tend à diminuer après quelques jours de traitement.

Allongement de l'intervalle QT — mise en garde EMA/ANSM

C'est la mise en garde la plus importante. En 2015, l'Agence européenne du médicament (EMA) a imposé de nouvelles restrictions sur l'hydroxyzine après avoir identifié un risque, faible mais réel, de prolongation de l'intervalle QT et de torsades de pointes (arythmie cardiaque potentiellement grave). Une analyse de pharmacovigilance (Schlit et al., 2017) a recensé 59 cas sur 60 ans de commercialisation — la quasi-totalité associés à au moins un autre facteur de risque cardiaque.

Les mesures adoptées par l'EMA incluent :

• Dose maximale chez l'adulte : 100 mg/jour ; chez la personne âgée : 50 mg/jour.
• Contre-indication en cas d'allongement du QT connu (congénital ou acquis), de bradycardie significative, de déséquilibre électrolytique (hypokaliémie, hypomagnésémie), de cardiopathie significative, ou de prise d'autres médicaments allongeant le QT.
• Utilisation à la dose la plus faible possible, pour la durée la plus courte.

Avant d'initier un traitement, votre médecin vérifiera qu'aucune de ces contre-indications n'est présente. Si vous prenez d'autres médicaments, signalez-les systématiquement : de nombreuses molécules (certains antidépresseurs, antipsychotiques, antibiotiques de la famille des quinolones ou macrolides…) allongent également le QT.

Autres effets indésirables courants

• Bouche sèche (effet anticholinergique) — fréquent, généralement bénin.
• Constipation — moins fréquente.
• Rétention urinaire — surtout chez l'homme avec hypertrophie prostatique.
• Déconseillée chez la personne âgée (risque de chute, confusion) et contre-indiquée pendant la grossesse.

Place réaliste en sevrage des benzodiazépines

L'hydroxyzine n'est pas un traitement du sevrage des benzodiazépines à proprement parler. Elle ne prévient pas les convulsions de sevrage ni l'hyperexcitabilité neurologique liée au rebond GABA-glutamate. Son rôle potentiel est plus modeste et plus ciblé :

• Gérer une partie de l'anxiété résiduelle pendant la phase de diminution progressive, sans créer de nouvelle dépendance.
• Faciliter le sommeil, souvent perturbé en cours de sevrage, grâce à son effet sédatif.
• Représenter un filet de sécurité partiel pour les personnes qui ont besoin d'un support pharmacologique ponctuel sans vouloir (ou pouvoir) prendre d'autres molécules à risque addictif.

Elle ne remplace pas :

• La décroissance progressive (méthode Ashton), qui reste le standard.
• L'accompagnement par un médecin ou un addictologue — indispensable pour adapter le rythme de réduction.
• Les thérapies psychologiques (TCC, pleine conscience) dont l'efficacité dans l'anxiété est bien documentée.

FAQ

L'hydroxyzine crée-t-elle une dépendance ?

Non, aux doses thérapeutiques habituelles. Elle n'agit pas sur les récepteurs GABA-A et ne déclenche pas les mécanismes neurobiologiques de la dépendance propres aux benzodiazépines ou aux opioïdes. C'est précisément ce qui en fait une option intéressante chez les personnes en sevrage ou à risque de dépendance.

Peut-on prendre de l'hydroxyzine en même temps que des benzodiazépines ?

Techniquement oui, mais avec vigilance : les deux substances ont un effet sédatif, et leur association potentialise la somnolence. Certains médecins l'introduisent progressivement pendant la phase de réduction des benzodiazépines. Cela doit toujours être encadré médicalement.

Combien de temps peut-on prendre de l'hydroxyzine ?

L'EMA recommande la durée la plus courte possible. En pratique, certains médecins la prescrivent sur quelques semaines à quelques mois. Des usages plus prolongés existent mais nécessitent un suivi régulier, notamment en raison du risque QT.

L'hydroxyzine est-elle efficace contre les crises d'angoisse aiguës ?

Elle peut aider à réduire l'intensité d'une crise grâce à son effet sédatif, mais son délai d'action (environ 30 minutes) et sa sédation marquée en limitent l'usage en situation d'urgence aiguë. Elle est davantage utilisée en traitement de fond de l'anxiété chronique.

Quelle est la différence avec la buspirone ?

La buspirone est un autre anxiolytique non benzodiazépinique (agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A), également sans dépendance. Son efficacité est similaire à celle de l'hydroxyzine dans le TAG, mais elle n'a pas d'effet sédatif et son délai d'action est plus long (2 à 4 semaines). Les deux sont parfois considérées dans les mêmes contextes, selon le profil du patient.

Sources

• Guaiana, G., Barbui, C., & Cipriani, A. (2010). Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD006815. PubMed
• Ferreri, M., Hantouche, E. G., & Billardon, M. (1994). Value of hydroxyzine in generalized anxiety disorder: controlled double-blind study versus placebo. Encephale, 20(6), 785-791. PubMed
• Ferreri, M., & Hantouche, E. G. (1998). Recent clinical trials of hydroxyzine in generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand Suppl, 393, 102-108. PubMed
• Schlit, A.-F., Delaunois, A., Colomar, A., et al. (2017). Risk of QT prolongation and torsade de pointes associated with exposure to hydroxyzine: re-evaluation of an established drug. Pharmacology Research & Perspectives, 5(3), e00309. PMC
• European Medicines Agency (EMA). (2015). New restrictions to minimise the risks of effects on heart rhythm with hydroxyzine-containing medicines. EMA
• Guaiana, G., Barbui, C., & Cipriani, A. (2010). Hydroxyzine pour le traitement du trouble d'anxiété généralisée (TAG). Cochrane Library (version française). Cochrane Library